06/2018 ASSICURAZIONE MALATTIA/INFORTUNIO EXTRA PROFESSIONALE MEDICI CONTINUITA' ASSISTENZIALE (C.A.) E MEDICI EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE (E.S.T.) 118

Graziella Reposi

ASSICURAZIONI CATTOLICA

PER I PRIMI 30 GIORNI DI MALATTIA E INFORTUNIO ED EVENTUALI CONSEGUENZE DI LUNGO PERIODO (INVALIDITA’ PERMANENTE E MORTE IN CONSEGUENZA DI INFORTUNIO, INVALIDITA’ PERMANENTE DA MALATTIA)

In base all’Accordo Naz.le per i Medici della Continuità Assistenziale e del Servizio Emergenza Sanitaria è stata stipulata recentemente la polizza 2106.30.300039 con la Cattolica per la corresponsione di un indennizzo per il mancato guadagno derivante dall’assenza del lavoro in caso di malattia e/o malattia in gravidanza e/o per infortunio extra-professionale compreso il rischio in itinere per i medici della C.A. e della E.S.T. sulla base delle competenze spettanti a titolo di “onorario professionale”.

 

Per infortunio extra-professionale s’intende  l’evento  occorso al medico al di fuori della sua attività professionale dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche obiettivamente constatabili, che abbiano per conseguenza l’effettivo impedimento per il medico a prestare servizio di Continuità Assistenziale e/o Emergenza Sanitaria. L’infortunio capitato in servizio è coperto dall’ASL (vedere apposito paragrafo).

L’indennizzo di cui sopra sarà corrisposto dalla Società con decorrenza dal 1° al 30° giorno di sospensione dell’attività fino ad un massimo di 104 ore mensili e di 24 ore settimanali per la C.A., mentre per la E.S.T. fino ad un massimo di 164 ore mensili e di 38 ore settimanali.

Franchigie:
con il massimo della media oraria dei turni effettuati nei tre mesi precedenti a quello in cui è accaduto il sinistro, la liquidazione prevede l’applicazione dei seguenti scoperti:

  • sul 1° sinistro 15% di scoperto per i gravi mali;
  • sul 2° sinistro (entro 365 giorni dal primo) 25% di scoperto;
  • dal 3° sinistro (entro 365 giorni dal primo) 40% di scoperto;

Per richieste di liquidazione per assenza dovuta a:

  • “Gravi Mali” verrà sempre applicato lo scoperto del 10% indipendentemente dal numero dei sinistri denunciati nel corso dell’anno solare;
  • intervento chirurgico con ricovero presso struttura   sanitaria   e/o   Day   Surgery   verrà applicato lo scoperto relativo all’eventuale sinistro precedente non incidendo sul numero progressivo di sinistri nel periodo di osservazione di 365 giorni dal primo sinistro. Con il massimo della media oraria dei turni effettuati nei tre mesi precedenti a quello di accadimento del sinistro e fino alla concorrenza massima di rimborso di € 1.000,00 viene rimborsato l’aborto, spontaneo o terapeutico.

Sono escluse dalla garanzia le malattie senza ricovero (fatta eccezione per le malattie oncologiche) che abbiano colpito il medico assicurato nei quindici giorni immediatamente successivi alla chiusura di un precedente periodo di malattia per il quale sia stato richiesto il rimborso.

In vari casi (interruzione volontaria della gravidanza, maternità nei 5 mesi previsti dalla legge, cure termali, alcoolismo, uso non terapeutico di stupefacenti o psicofarmaci, infortuni professionali, azioni dolose commesse o tentate dall’assicurato contro la propria persona, ecc.) l’indennizzo non viene corrisposto.


DENUNCIA DI APERTURA SINISTRO

La comunicazione dell’evento dovrà essere inviata entro il 10° giorno dall’inizio della malattia e/o malattia in gravidanza e/o infortunio oppure dalle dimissioni dall’istituto di cura, oppure quando comunque l’interessato ne abbia avuto la possibilità (con prova dell’impossibilità) ai seguenti recapiti:

− Pec:
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    (solo per gli infortuni)
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    (solo per le malattie)

− Raccomandata:
    SOCIETA’ CATTOLICA DI ASSICURAZIONE
    AGENZIA ROMA GRANDI RISCHI
    PIAZZA SALLUSTIO 9
    00187 ROMA
    FAX:  06.92912306

Al modulo di denuncia devono essere allegati copia di un documento d’identità ed un certificato medico (in caso di grave traumatismo, il certificato deve essere corredato di referto radiologico,  rilasciato da Istituto di cura (pronto soccorso, ecc.) o dal medico che ha prestato il primo soccorso e deve riportare diagnosi e prognosi che attesti l’avvenuta immobilizzazione).

Unisco il modulo di denuncia che dovrà essere utilizzato sia per la denuncia che per la chiusura con l’elenco della “Documentazione da allegare”.
LA MODULISTICA SI TROVA SIA SUL NOSTRO SITO CHE SUL SITO WWW.POLIZZA30GIORNIMEDICI.IT

CONSEGUENZE DI LUNGO PERIODO
(POSTUMI INVALIDANTI)

La polizza estende la copertura anche per:   

  • Invalidità permanente da infortunio: è prevista una franchigia assoluta del 7%. Questo significa che per le invalidità permanenti di grado inferiore o pari al 7% della totale non si riceve alcun indennizzo. Sono previsti diversi gradi di invalidità fino al 100%.
  • Caso morte dell’assicurato in conseguenza dell’infortunio: se l’infortunio ha come conseguenza la morte e questa si verifica entro 2 anni dal giorno dell’evento, la somma assicurata viene divisa fra gli eredi.
  • Invalidità permanente da malattia: è prevista una franchigia assoluta del 24%. Questo significa che per le invalidità permanenti di grado inferiore o pari al 24% della totale non si riceve alcun indennizzo.

In caso di tali conseguenze occorre compilare l’apposito riquadro “con postumi” presente nel modulo di denuncia allegando un relativo certificato medico, barrando quindi sul modulo quanto segue:

 CON POSTUMI:

   - IP DA INFORTUNIO SUPERIORI      AL 7%
    - IP DA MALATTIA PARI O SUPERIORI AL 25%
      (in tal caso si dovrà continuare ad inviare documentazione fino alla chiusura)

Oppure

 SENZA POSTUMI

CHIUSURA DEL PERIODO

Entro quindici giorni dal termine del periodo di malattia o dopo lo scadere del 30° giorno dell’evento anche se la stessa continua, l’interessato dovrà trasmettere agli indirizzi  di cui sopra la documentazione descritta nell’elenco “Documentazione da allegare” unito al modulo di denuncia utilizzando copia dello stesso modulo usato per l’apertura, barrando la casella “chiusura invio” e quella relativa ai postumi.

FRA I DOCUMENTI DA ALLEGARE PER LA CHIUSURA IL CERTIFICATO MEDICO DOVRÀ CONTENERE LA DICITURA "CON O SENZA POSTUMI  INVALIDANTI DA VALUTARSI IN OPPORTUNA SEDE MEDICO-LEGALE”. 

IL CERTIFICATO RIGUARDANTE LA MALATTIA DEVE ESSERE CONTINUATIVO SENZA INTERRUZIONI (ANCHE SE NEL PERIODO SONO COMPRESI DOMENICA O GIORNI FESTIVI CHE SONO COMUNQUE PAGATI).


INFORMAZIONI SULLE PRATICHE

Per informazioni sulle pratiche è possibile rivolgersi alla Cattolica
Numero verde: 800 688 317
Attivo dal lunedì al venerdì ore 9,00-13,00 e ore 14,00-17,30 (esclusi festivi e prefestivi)

ENPAM

DAL 31° GIORNO DI MALATTIA CONTINUATIVA O, IN CASO DI GRAVIDANZA A RISCHIO,
DAL 1° GIORNO

A decorrere dal 31° giorno di malattia/infortunio continuativa, l’indennità giornaliera di malattia sarà corrisposta dall’Enpam.

L’indennità ENPAM per MALATTIA / INFORTUNIO / GRAVIDANZA A RISCHIO è una prestazione che spetta all’iscritto/a che si trova in una condizione di inabilità assoluta e temporanea a causa di un infortunio, di una malattia o di una gravidanza a rischio.

Possono chiedere tale indennità i medici di Assistenza Primaria, di Continuità Assistenziale e dell’Emergenza Territoriale che:

  • sono titolari di un rapporto convenzionale in corso (anche a tempo determinato o di sostituzione)
  • sono diventati inabili in modo temporaneo e assoluto a causa di una malattia o di un infortunio
  • hanno sospeso tutte le attività professionali (come convenzionati, liberi professionisti, dipendenti). Questi ultimi due solo per l’indennità di gravidanza a rischio.

La denuncia si può inviare per posta, fax, pec a:
Fondazione ENPAM
Servizio Prestazioni, Ufficio Inabilità Temporanea
P
iazza Vittorio Emanuele II, n. 78
00185 Roma
Fax: 06 482 946 58
Pec: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. E' necessario abilitare JavaScript per vederlo.
(in caso di invio per pec la domanda deve essere firmata e digitalizzata)

La normativa Enpam prevede:

L’indennità spetta a partire dal 31° giorno dell’insorgenza dello stato di inabilità (per i medici di età inferiore a 70 anni) e può essere erogata per la durata massima di 24 mesi anche non consecutivi nell’ambito di un periodo complessivo degli ultimi 48 mesi.

L’indennità giornaliera viene calcolata sulla base dei compensi (assoggettati a contribuzione Enpam) percepiti – mediamente – nei tre mesi che precedono il mese in cui si è verificata la malattia in questa misura: 1/30 del 62,50% del compenso medio mensile degli ultimi 3 mesi.

Nel caso in cui il medico sia stato sostituito nei tre mesi che precedono l’invalidità lavorativa per motivi diversi da malattia o infortunio - e quindi non ci fossero stati corrispettivi personali in quel periodo - per il calcolo dell’indennità si prenderà in esame il trimestre precedente la sostituzione.

In caso di incapacità naturale del medico, la domanda può essere presentata e firmata anche da un congiunto o da un terzo. In caso di decesso dell’iscritto dopo la presentazione della domanda, l’indennità maturata non riscossa dal Sanitario compete al coniuge superstite o, in mancanza, ai figli. Non potranno essere accolte, invece, le domande sottoscritte dal coniuge superstite, dai figli o dagli eredi dopo il decesso del medico.

INDENNITA’ IN CASO DI
GRAVIDANZA A RISCHIO

L’ENPAM garantisce l’indennità a partire dal primo giorno in cui si verifica lo stato di gravidanza a rischio, ad esclusione dei primi trenta giorni se sono stati oggetto di copertura assicurativa.

In caso di gravidanza a rischio, è necessario presentare un certificato medico in originale rilasciato dal ginecologo con:

  • Diagnosi
  • Data d’insorgenza e durata dell’inabilità
  • Data presunta del parto

Il certificato è necessario per evitare che il periodo assistibile per inabilità temporanea e assoluta non si sovrapponga all’indennità di maternità.

INDENNITA’ DI MATERNITA’

- Per quanto attiene l’indennità di maternità per i 5 mesi previsti dalla legge, questa è gestita dal Fondo di Previdenza Generale ENPAM.

ASL 

INVALIDITA’ TEMPORANEA PER INFORTUNIO IN SERVIZIO PER I MEDICI DELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE E DELL’EMERGENZA TERRITORIALE 118

L’indennità è prevista solo per i Medici addetti alla Continuità Assistenziale e all’Emergenza Territoriale ed è prevista in base agli artt. 73 (Continuità Assistenziale) e 99 (Emergenza Sanitaria Territoriale) dell’Accordo Nazionale. L’Azienda Sanitaria Locale di appartenenza garantisce una copertura assicurativa dal 1° giorno dell’infortunio fino a un massimo di 300 giorni. A partire dal 31° giorno si aggiunge l’indennità dell’ENPAM che viene pagata fino a un massimo di 24 mesi (anche non continuativi calcolati nell’arco degli ultimi 48 mesi).

Per ulteriori chiarimenti sia per la Cattolica che per l’Enpam sono a disposizione su appuntamento telefonico.

icon Scarica il modulo di denuncia sinistro

icon Scarica l'elenco documentazione da allegare

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