06/2018 ASSICURAZIONE MALATTIA/INFORTUNIO MEDICI MEDICINA GENERALE (A.P.) PER IL RIMBORSO DELLE SPESE DEL SOSTITUTO

Graziella Reposi

 

ASSICURAZIONI CATTOLICA

PER I PRIMI 30 GIORNI DI MALATTIA E INFORTUNIO ED EVENTUALI CONSEGUENZE DI LUNGO PERIODO (POSTUMI INVALIDANTI: INVALIDITA’ PERMANENTE E MORTE IN CONSEGUENZA DI INFORTUNIO, INVALIDITA’ PERMANENTE DA MALATTIA)

In base all’Accordo Naz.le per la Medicina Generale, la polizza N. 2106.30.300039 per il rimborso delle spese sostenute per la sostituzione in caso di malattia/infortunio, recentemente stipulata con la Cattolica per la medicina generale, prevede la corresponsione di una indennità giornaliera calcolata in misura pari ad 1/90 delle competenze di cui all’art. 59 lettera A comma 1 (quota capitaria nella misura del 70%) e secondo quanto previsto dall’allegato C comma 1, 2 e 3 dello stesso ACN,   percepite dal medico nei tre mesi precedenti quello in cui si è verificata la malattia/infortunio che ha comportato l’impossibilità di prestare l’attività professionale, con necessità di sostituzione.

 

Viene rimborsata la spesa effettivamente sostenuta per la sostituzione con un limite massimo calcolato in base alla busta paga del medico titolare.

Per il calcolo del rimborso massimo della spesa sostenuta per la sostituzione si terrà conto della quota capitaria così come calcolata sopra con la variazione di cui all’allegato C dell’Accordo Nazionale relativa alla maggiore o minore morbilità legata alle stagioni:

  • un 20% in più nei mesi di dicembre ­ gennaio, febbraio e marzo;
  • un 20% in meno nei mesi di giugno, luglio, agosto e settembre.

Se l’assenza cade nei mesi di aprile, maggio, ottobre e novembre non vengono applicate le citate variazioni legate alla morbilità.

La copertura assicurativa decorre dal primo giorno di sostituzione fino al trentesimo, in caso di malattia e/o malattia in gravidanza e/o infortunio che comporti  ricovero  in Istituto di Cura, Day Surgery, Day Hospital con intervento chirurgico, Day Hospital per malattia oncologica anche senza intervento chirurgico, o in caso di infortunio senza ricovero che abbia per conseguenza un grave traumatismo (con apposita certificazione e dichiarazione dell’ASL di sostituzione per almeno 30 giorni continuativi), o in caso di malattia che comporti ricovero   in   Day   Hospital  per prestazioni diagnostiche invasive (amniocentesi, endoscopie con biopsia, biopsie, coronarografie, eliminazione dei calcoli renali attraverso bombardamento/laser) per aborto spontaneo o terapeutico fino alla concorrenza massima di 1.000,00 euro.

Dal sesto giorno di sostituzione fino al trentesimo, per ogni malattia che non comporti   ricovero  in   Istituto   di   Cura  o ricovero in Day Hospital senza intervento chirurgico.

Dal sedicesimo giorno, fatta eccezione per i grandi mali e l’infortunio, per le malattie senza ricovero nei 15 giorni immediatamente successivi alla chiusura di un precedente periodo di malattia/infortunio per il quale sia stato richiesto il rimborso.

Infatti tra la chiusura di una malattia con la Cattolica e l’apertura della successiva devono passare almeno 15 giorni, pena franchigia totale sul secondo episodio senza alcun rimborso.

La sostituzione deve iniziare e concludersi in giorno lavorativo. Non viene rimborsata la domenica o un giorno festivo, quando è il primo o l’ultimo giorno di sostituzione,  in   caso    di    assenze   pari o inferiori a 30 giorni.

In vari casi (maternità nei 5 mesi previsti dalla legge, interruzione    volontaria  della gravidanza, cure termali, alcoolismo, tossicodipendenza, infermità mentale, ecc.) l’indennizzo non viene corrisposto.

 

DENUNCIA DI APERTURA SINISTRO

La comunicazione dell’evento dovrà essere inviata entro il 10° giorno dall’inizio della malattia e/o malattia in gravidanza e/o infortunio oppure dalle dimissioni dall’istituto di cura, oppure quando comunque l’interessato ne abbia avuto la possibilità (con prova dell’impossibilità) ai seguenti recapiti:

− Pec:
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  (solo per gli infortuni)
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  (solo per le malattie)

− Raccomandata:
  SOCIETA’ CATTOLICA DI ASSICURAZIONE
  AGENZIA ROMA GRANDI RISCHI
  PIAZZA SALLUSTIO 9
  00187 ROMA
  FAX:  06.92912306

Al modulo di denuncia devono essere allegati copia di un documento d’identità ed il certificato medico (in caso di grave traumatismo, il certificato deve essere corredato di referto radiologico,  rilasciato da Istituto di cura (pronto soccorso, ecc.) o dal medico che ha prestato il primo soccorso e deve riportare diagnosi e prognosi che attesti l’avvenuta immobilizzazione).

Sul nostro sito riporto il modulo di denuncia (che dovrà essere utilizzato anche per la chiusura e un fac-simile della ricevuta che dovrà rilasciare il sostituto) con l’elenco della “Documentazione da allegare”.
LA MODULISTICA SI TROVA ANCHE SUL SITO WWW.POLIZZA30GIORNIMEDICI.IT

 

CONSEGUENZE DI LUNGO PERIODO
(POSTUMI INVALIDANTI)

 
La polizza estende la copertura anche per:   
- Invalidità permanente da infortunio: è prevista una franchigia assoluta del 7%. Questo significa che per le invalidità permanenti di grado inferiore o pari al 7% della totale non si riceve alcun indennizzo. Sono previsti diversi gradi di invalidità fino al 100%.
- Caso morte dell’assicurato in conseguenza dell’infortunio: se l’infortunio ha come conseguenza la morte e questa si verifica entro 2 anni dal giorno dell’evento, la somma assicurata viene divisa fra gli eredi.
- Invalidità permanente da malattia: è prevista una franchigia assoluta del 24%. Questo significa che per le invalidità permanenti di grado inferiore o pari al 24% della totale non si riceve alcun indennizzo.

In caso di tali conseguenze occorre compilare l’apposito riquadro “con postumi” presente nel modulo di denuncia allegando un relativo certificato medico, barrando quindi sul modulo la scelta su quanto segue:

 CON POSTUMI:

   - IP DA INFORTUNIO SUPERIORI     AL 7%
    - IP DA MALATTIA PARI O SUPERIORI AL 25%
      (in tal caso si dovrà continuare ad inviare documentazione fino alla chiusura)

Oppure

 SENZA POSTUMI

CHIUSURA DEL PERIODO

Entro quindici giorni dal termine del periodo di malattia/infortunio o dopo lo scadere del 30° giorno dell’evento anche se la stessa continua, l’interessato dovrà trasmettere agli indirizzi di cui sopra la documentazione descritta nell’elenco  “Documentazione da allegare” unito al modulo di denuncia utilizzando copia dello stesso modulo usato per l’apertura, barrando la casella “chiusura/invio” e  quella relativa ai postumi .

FRA I DOCUMENTI DA ALLEGARE PER LA CHIUSURA IL CERTIFICATO MEDICO DOVRÀ CONTENERE LA DICITURA CON O SENZA POSTUMI INVALIDANTI DA VALUTARSI IN OPPORTUNA SEDE MEDICO-LEGALE”.

IL CERTIFICATO MEDICO RIGUARDANTE L’ASSENZA DEVE ESSERE CONTINUATIVO SENZA INTERRUZIONI (ANCHE SE NEL PERIODO SONO COMPRESI DOMENICA O GIORNI FESTIVI, CHE SONO COMUNQUE PAGATI).


INFORMAZIONI SULLE PRATICHE   

Per informazioni sulle pratiche dei  sinistri è possibile rivolgersi alla Cattolica
Numero verde: 800 688 317
Attivo dal lunedì al venerdì
ore 9,00-13,00 e ore 14,00-17,30 (esclusi festivi e prefestivi).

PEDIATRI DI BASE

PER I PEDIATRI NON E’ PREVISTA LA COPERTURA ASSICURATIVA DI CATTOLICA. GLI STESSI SE HANNO ADERITO AUTONOMAMENTE ALLE POLIZZE ASSICURATIVE DEI PEDIATRI  POSSONO RICHIEDERE L’INDENNITA’ RIVOLGENDOSI AI SINDACATI FIMP E CIPE (QUALORA ISCRITTI).

 

ENPAM

DAL 31° GIORNO DI MALATTIA CONTINUATIVA O IN CASO DI GRAVIDANZA A RISCHIO
DAL 1° GIORNO

A decorrere dal 31° giorno di malattia/infortunio continuativa, l’indennità giornaliera di malattia sarà corrisposta dall’Enpam.

L’indennità ENPAM per MALATTIA / INFORTUNIO / GRAVIDANZA A RISCHIO è una prestazione che spetta all’iscritto/a che si trova in una condizione di inabilità assoluta e temporanea a causa di un infortunio, di una malattia o di una gravidanza a rischio.

Possono chiedere tale indennità i medici di assistenza primaria, di continuità assistenziale e dell’emergenza territoriale che:

  • sono titolari di un rapporto convenzionale in corso (anche a tempo determinato o di sostituzione)
  • sono diventati inabili in modo temporaneo e assoluto a causa di una malattia o di un infortunio
  • hanno sospeso tutte le attività professionali (come convenzionati, liberi professionisti, dipendenti). Questi ultimi due solo per l’indennità di gravidanza a rischio.

La denuncia si può inviare per posta, fax, pec a:

Fondazione ENPAM
Servizio Prestazioni, Ufficio Inabilità    Temporanea
Piazza Vittorio Emanuele II, n. 78
00185 Roma
Fax: 06 482 946 58
Pec: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. E' necessario abilitare JavaScript per vederlo.
(in caso di invio per pec la domanda deve essere firmata e digitalizzata)

La normativa Enpam prevede:

L’indennità spetta a partire dal 31° giorno dell’insorgenza dello stato di inabilità (per i medici di età inferiore a 70 anni) e può essere erogata per la durata massima di 24 mesi anche non consecutivi nell’ambito di un periodo complessivo degli ultimi 48 mesi.

L’indennità giornaliera viene calcolata sulla base dei compensi (assoggettati a contribuzione Enpam) percepiti – mediamente - nei tre mesi che precedono il mese in cui si è verificata la malattia in questa misura: 1/30 del 62,50% del compenso medio mensile degli ultimi 3 mesi.

Nel caso in cui il medico sia stato sostituito nei tre mesi che precedono l’invalidità lavorativa per motivi diversi da malattia o infortunio - e quindi non ci fossero stati corrispettivi personali in quel periodo - per il calcolo dell’indennità si prenderà in esame il trimestre precedente la sostituzione.

In caso di incapacità naturale del medico, la domanda può essere presentata e firmata anche da un congiunto o da un terzo. In caso di decesso dell’iscritto dopo la presentazione della domanda, l’indennità maturata non riscossa dal Sanitario compete al coniuge superstite o, in mancanza, ai figli. Non potranno essere accolte, invece, le domande sottoscritte dal coniuge superstite, dai figli o dagli eredi dopo il decesso del medico.

INDENNITA’ IN CASO DI GRAVIDANZA A RISCHIO

L’ENPAM garantisce l’indennità a partire dal primo giorno in cui si verifica lo stato di gravidanza a rischio, ad esclusione dei primi trenta giorni se sono stati oggetto di copertura assicurativa. 

In caso di gravidanza a rischio, è necessario presentare un certificato medico in originale rilasciato dal ginecologo con:

  • Diagnosi
  • Data d’insorgenza e durata dell’inabilità
  • Data presunta del parto

Il certificato è necessario per evitare che il periodo assistibile per inabilità temporanea e assoluta non si sovrapponga all’indennità di maternità.

INDENNITA’ DI MATERNITA’

- Per quanto attiene l’indennità di maternità per i 5 mesi previsti dalla legge, questa è gestita dal Fondo di Previdenza Generale ENPAM.

Per ulteriori chiarimenti sia per la Cattolica che per l’Enpam sono a disposizione su appuntamento telefonico.

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icon Scarica l'elenco documentazione da allegare

icon Scarica l'esempio di ricevuta fiscale

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